Nowe leki na reumatoidalne zapalenie stawów

Messori i in. (26 sierpnia) podsumowanie dowodów potwierdzających stosowanie kombinacji metotreksatu i inhibitora czynnika martwicy nowotworów (TNF) w porównaniu z samym metotreksatem u pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów. Jednak ich twierdzenia, że obecnie nie można stosować sam metotreksat w grupie kontrolnej w randomizowanym badaniu i że kombinacja metotreksatu i inhibitora TNF może. . . uważane za standardową terapię u pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów nie są poparte dowodami.
Tabela 1. Tabela 1. Wyjściowa charakterystyka pacjentów w próbach leków przeciwreumatycznych modyfikujących chorobę (DMARD). U jednej trzeciej nieleczonych pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów nie rozwija się progresywna destrukcja stawów.2 U tych pacjentów hamowanie TNF jest niepotrzebne i nie było badane. Randomizowane próby inhibitorów TNF obejmowały tylko połowę wszystkich pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów, którzy nie mieli odpowiedzi na co najmniej jeden lek przeciwreumatyczny modyfikujący przebieg choroby (DMARD), zazwyczaj metotreksat (Tabela 1) .4 Wyniki tych badań mogą nie stosować się do grup pacjentów, którzy nie byli jeszcze badani. Ponadto, u pacjentów, których choroba jest oporna na DMARD, połączenie leczenia DMARD bez inhibitorów TNF jest wysoce skuteczne, 6 jest znacznie tańsze i nie było bezpośrednio porównywane z kombinacjami inhibitorów metotreksatu-TNF. Dlatego obecne dowody sugerują, że inhibitory TNF stanowią użyteczne uzupełnienie naszego medycznego uzbrojenia, a nie panaceum, w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów.
Lynden J. Roberts, MB, BS, Ph.D.
Royal Melbourne Hospital, Parkville 3050, Australia
6 Referencje1. Messori A, Santarlasci B, Vaiani M. Nowe leki na reumatoidalne zapalenie stawów. N Engl J Med 2004; 351: 937-938
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Brook A, Corbett M. Zmiany radiograficzne we wczesnej fazie choroby reumatoidalnej. Ann Rheum Dis 1977; 36: 71-73
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. O Dell JR, Haire CE, Erikson N, i in. Leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów samym metotreksatem, sulfasalazyną i hydroksychlorochiną lub kombinacją wszystkich trzech leków. N Engl J Med 1996; 334: 1287-1291
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Olsen NJ, Stein CM. Nowe leki na reumatoidalne zapalenie stawów. N Engl J Med 2004; 350: 2167-2179
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
5. Klareskog L, van der Heijde D, de Jager JP, i in. Efekt terapeutyczny połączenia etanerceptu i metotreksatu w porównaniu z każdym leczeniem osobno u pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów: randomizowane, randomizowane, kontrolowane badanie z podwójnie ślepą próbą. Lancet 2004; 363: 675-681
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
6. Grigor C, Capell H, Stirling A, i in. Wpływ strategii leczenia ścisłej kontroli reumatoidalnego zapalenia stawów (badanie TICORA): randomizowane, kontrolowane badanie z pojedynczą ślepą próbą. Lancet 2004; 364: 263-269
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Messori i in. konkluduj, że leczenie lekiem anty-TNF i metotreksatem jest bardziej skuteczne niż sam metotreksat . Ich metody cytowane są1, ale nie są zgłaszane Nawet w liście do redakcji autorzy metaanalizy powinni przynajmniej zgłosić, czy dane były odpowiednie dla kombinacji.2
Według naszej analizy statystycznie istotna heterogeniczność wśród wyników analizowanych badań (P <0,001, kryteria American College of Rheumatology dla poprawy o 20 procent [ACR20], P = 0,009, ACR50 i P = 0,4, ACR70). Testy heterogeniczności są znane z ich niskiej mocy statystycznej, która jest dodatkowo zmniejszana, gdy liczba badań jest mała.3 Ponadto, analiza I-kwadrat, 4, która kwantyfikuje zmienność wynikającą z heterogeniczności, a nie przypadku, wykazuje znaczny stopień zmienności pomiędzy wynikami badań (I-kwadrat = 82%, ACR20; I-kwadrat = 74%, ACR50; a I-kwadrat = 0%, ACR70). Dlatego stosowanie modelu efektów stałych wydaje się niewłaściwe, ponieważ zakłada zerową niejednorodność. Zastanawiamy się, czy badania te powinny być połączone w sposób matematyczny lub nieformalny. Wreszcie, metoda analizy regresji autorstwa Eggera ujawnia statystycznie istotne przechwycenia, wyraźnie wskazujące na stronniczość publikacji lub prawdziwą heterogeniczność. Tak więc wnioski Messori i współpracowników nie są uzasadnione ich metodami.
Andre C. Kalil, MD
University of Nebraska, Omaha, NE 68198-5400
[email protected] edu
4 Referencje1. Messori A, Trippoli S, Vaiani M, Gorini M., Corrado A. Krwawienie i zapalenie płuc u pacjentów poddawanych intensywnej terapii z podaniem ranitydyny i sukralfatu w zapobieganiu odleżynom stresu: metaanaliza randomizowanych kontrolowanych badań klinicznych. BMJ 2000; 321: 1103-1106
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Moher D, Cook DJ, Eastwood S, Olkin I, Rennie D, Stroup DF. Poprawa jakości raportów metaanaliz z randomizowanych badań kontrolowanych: instrukcja QUOROM. Onkologie 2000; 23: 597-602
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Hardy RJ, Thompson SG. Wykrywanie i opisywanie heterogeniczności w metaanalizie. Stat Med 1998; 17: 841-856
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Higgins JP, Thompson SG, Deeks JJ, Altman DG. Pomiar niespójności w metaanalizach. BMJ 2003; 327: 557-560
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają: Obserwacja Kalila i O Dell1, że model efektów losowych2 jest lepszy niż model efektów stałych do przeprowadzania metaanaliz, które zawierają dane potencjalnie heterogeniczne, jest poprawny. Jednak po powtórzeniu naszej analizy z zastosowaniem podejścia losowego, 2 wyniki pozostają praktycznie niezmienione (np. Iloraz szans dla ACR20 4,63 [95-procentowy przedział ufności, 2,0 do 10,8]; z = 3,57; P <0,001 ), potwierdzając tym samym, że inhibitory TNF są bardziej skuteczne niż sam metotreksat w tych warunkach eksperymentalnych.
Kontrowersje dotyczące nowych leków na reumatoidalne zapalenie stawów są widoczne w korespondencji opublikowanej niedawno w czasopiśmie. Na przykład ograniczony jest dowód, że inhibitory TNF są lepsze niż sam metotreksat3; przewaga inhibitorów TNF jest potwierdzona przez naszą metaanalizę, która wykazała wysoki poziom istotności statystycznej, mimo że na analizę wpływ miała niejednorodność wśród badanych pacjentów; a dowody na to, że hamowanie TNF jest niezwykle skuteczną strategią dla podgrupy pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów, są przytłaczające. Chociaż różnią się, każda z tych pozycji opiera się na rozsądnych założeniach Stąd konkluzja Roberta, że inhibitory TNF stanowią użyteczny dodatek do naszego medycznego uzbrojenia, a nie panaceum wydaje się być najlepszym kompromisem w świetl
[patrz też: andrographis paniculata, niskie ciśnienie rozkurczowe, rurki sitowe ]
[podobne: choroby tarczycy objawy, ciśnienie krwi normy, sokół adamów ]