Przewlekła kandydoza pochwowo-pochwowa

Wyniki badań nad leczeniem flukonazolem z powodu nawracającej kandydozy sromu i pochwy przez Sobel i wsp. (26 sierpnia) są mylące. Lepszą ocenę wpływu tygodniowej terapii flukonazolem na konserwację można uzyskać, porównując proporcje kobiet wolnych od choroby w danym czasie po ostatniej dawce flukonazolu. Badanie to pokazuje, że kobiety, które otrzymują cotygodniowe leczenie flukonazolem przez sześć miesięcy, mają 57 procentowe prawdopodobieństwo nawrotu w ciągu sześciu miesięcy po ostatniej dawce flukonazolu, podczas gdy kobiety, które otrzymują jedną dawkę flukonazolu, mają 64 procent szans na nawrót w ciągu sześciu miesięcy. miesiące po ostatniej dawce flukonazolu. Ta niewielka różnica prawie nie wydaje się warta kosztów lub ryzyka cotygodniowej terapii flukonazolem.
Christopher T. Kuebrich, MD
2120 Driftwood Blvd., Kenner, LA 70065
[email protected] net
Odniesienie1. Sobel JD, Wiesenfeld HC, Martens M, i in. Leczenie flukonazolem w przypadku nawracającej kandydozy sromu i pochwy. N Engl J Med 2004; 351: 876-883
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Raport Sobel i in. krótko wspomina o skuteczności dopochwowych środków przeciwgrzybiczych, które wcześniej okazały się skuteczne, ale teraz są uważane za niewygodne i drogie . Porównanie w lokalnej aptece ujawniło, że kurs flukonazolu zalecany w raporcie kosztuje 457,89 ., w porównaniu z 30,82 USD za podobne reżim dopochwowy klotrimazol. Troskliwy jest wniosek doktora Eschenbacha, w jego artykule w Perspektywie dołączonym do raportu 1, że zarządzane grupy opiekuńcze muszą zacząć zatwierdzać płatność za przedłużone leczenie supresyjne flukonazolem lub dopochwowymi azolami .
Daniel R. Retzer, MD
Swedish American Primary Care Group, Byron, IL 61010
[email protected] com
Odniesienie1. Eschenbach DA. Przewlekła kandydoza sromu i pochwy. N Engl J Med 2004; 351: 851-852
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Dr Sobel odpowiada: Dr Kuebrich twierdzi, że wyniki, które moi koledzy i ja relacjonujemy w naszym artykule, wprowadzają w błąd; utrzymuje, że powinniśmy porównać aktywność wolną od choroby w tych dwóch grupach w tym samym czasie po ostatniej dawce flukonazolu. Oznaczałoby to porównanie odsetka wyleczeń po 6 miesiącach obserwacji w grupie placebo (35,9%) z obserwacją w grupie flukonazolu w 12-miesięcznej obserwacji (42,9%). W rzeczywistości stwierdzono, że różnica w częstości wyleczeń w tym samym punkcie czasowym (12 miesięcy) między grupami była istotna (P <0,001). Porównanie dwóch grup w różnych punktach czasowych jest nieważne, chociaż założenie dr Kuebricha jest całkowicie uzasadnione. Podstawowym celem badania nie było wykazanie, że leczenie flukonazolem podtrzymującym ma działanie lecznicze, ale aby wykazać, że dopóki podawano raz na tydzień flukonazol, kobiety uprzednio ubezwłasnowolnione częstymi nawracającymi epizodami objawowego zapalenia pochwy miały ponad 90 procentowe prawdopodobieństwo ochrony przed nawrót kliniczny. Niestety, niewiele kobiet zostało faktycznie wyleczonych przez przyjmowanie flukonazolu (około 21%), gdy porównano grupy flukonazolu i placebo w tym samym punkcie końca badania (42,9% vs. 21,9 procent, P <0,001).
Dlatego dawka podtrzymująca nie powoduje wyleczenia u większości kobiet, a niska dawka może być częścią wyjaśnienia. Podkreślamy brak długoterminowego wyleczenia w sprawozdaniu. Ulga od częstych nawrotów nie jest banalna i, jak pokazujemy, związane z tym ryzyko jest minimalne.
Koszt pozostaje problemem. Dr Retzer prawidłowo podkreśla koszty tygodniowej flukonazolu; Ponieważ jednak ogólna marka stała się dostępna na początku sierpnia 2004 r., koszty tygodniowego flukonazolu spadły o około 75 procent. Koszt miesięczny zbliża się teraz do 20 USD, a chociaż generyczne czopki klotrimazolu są jeszcze tańsze, czopek 500 mg nie jest już dostępny w Stanach Zjednoczonych. Czopki 100 mg będą musiały być podawane codziennie, a nie co tydzień, a czopki 200 mg będą musiały być wkładane trzy do czterech razy w tygodniu. W związku z tym koszt nie jest już poważnym problemem, a wygoda podawania doustnego raz w tygodniu jest znaczna. Stwierdziliśmy, że kobiety, które mają nawrót po zaprzestaniu stosowania supresyjnej profilaktyki flukonazolem, jednolicie domagają się jej natychmiastowego przywrócenia.
Jack D. Sobel, MD
Wayne State University School of Medicine, Detroit, MI 48201
[email protected] wayne.edu
Odpowiedź
Dr Eschenbach odpowiada: Dr Retzer pyta, czy alternatywne terapie są tańsze. Dwutygodniowy reżim wywoływania remisji candida i sześć dodatkowych miesięcy leczenia supresyjnego candida, jak w badaniu Sobel i wsp. kosztowałoby około 457 dolarów za 27 kapsułek flukonazolu i 56 USD za 80 za wielokrotne dawki dopochwowego klotrimazolu lub mikonazolu, jak to zostało zastosowane w innych badaniach.1,2 Alternatywa klotrimazolu, choć tańsza, może prowadzić do mniejszej zgodności, aw rezultacie dodatkowe koszty wizyt pacjentów w opiece w przypadku niepowodzenia leczenia. Niewiele pacjentów ma przewlekłą, nawracającą kandydozę sromowo-pochwową, a rozwój objawowej infekcji co jeden do dwóch miesięcy jest bardzo wyniszczający. Raport Sobel i in. potwierdza skuteczność flukonazolu. Być może dr Retzer sugeruje, że następna bitwa jest tym, kto płaci za zmniejszenie tego osłabienia – ubezpieczycieli flukonazolu lub pacjenta za dostępnego na receptę klotrimazolu. Najwyraźniej wstrzymanie zamówień przez ubezpieczycieli po jednej lub dwóch dawkach flukonazolu nie jest pomocne dla pacjentów z tym schorzeniem.
Jak wskazuje dr Kuebrich, flukonazol zapewniał ulgę kobietom, gdy były na lekach, ale nawracająca kandydoza zaczęła się natychmiast po wycofaniu leku. Lekarze leczący takie schorzenia zgadzają się z pacjentami, że ulga była warta wysiłku. Jednak dłuższa terapia, dodatkowe podejście lub oba są wymagane do uzyskania bardziej trwałego wyleczenia.
David A. Eschenbach, MD
University of Washington Medical Center, Seattle, WA 98195
2 Referencje1. Roth AC, Milsom I, Forssman L., Wahlen P. Intermittentne leczenie profilaktyczne nawrotowej kandydozy pochwy przez podanie po menstruacji 500 mg tabletek dopochwowych klotrimazolu. Genitourin Med 1990; 66: 357-360
MedlineGoogle Scholar
2. Balsdon MJ, Tobin JM. Nawracająca kandydozja pochwy: prospektywne badanie skuteczności leczenia mikonazolem podtrzymującym. Genitourin Med 1988; 64: 124-127
MedlineGoogle Scholar
[patrz też: kość łódeczkowata, polimialgia reumatyczna, anatomia człowieka 3d ]
[patrz też: dieta wątrobowa jadłospis, długotrwały kaszel, dna moczanowa przyczyny ]