Przypadek 25-2004: Kobieta z ciężką otyłością, cukrzycą i nadciśnieniem

Pratt i współpracownicy (wydanie 12 sierpnia) stanowią doskonałą dyskusję na temat interdyscyplinarnego leczenia ciężko otyłej kobiety. Jednym z punktów, który zasługuje na dalszą dyskusję, jest baza dowodowa, lub jej brak, za stosowaniem chirurgii bariatrycznej. Do tej pory żadne randomizowane, kontrolowane badania ani prospektywne badania kohortowe nie wykazały zmniejszenia częstości występowania zawału mięśnia sercowego, udaru lub śmierci podczas leczenia chirurgicznego. Badanie Szwedzkich Pacjentów otyłych dowiodło niższą częstość występowania cukrzycy (iloraz szans, 0,16; przedział ufności 95%, 0,07 do 0,36) u pacjentów leczonych operacyjnie niż w kontrolach dopasowanych, ale nie mniejszą częstość występowania nadciśnienia lub obniżenia kosztów leczenia. , 3
Wskaźniki powikłań zgłaszane przez duże, wyspecjalizowane ośrodki w wysoce selektywnych populacjach pacjentów mogą niedoszacowywać chorobowości i śmiertelności związanej z procedurami bariatrycznymi. Brak odpowiednich alternatywnych terapii dla osób poważnie otyłych nie powinien być wykorzystywany jako pretekst do rezygnacji z gromadzenia metodologicznie rygorystycznych danych. Przy dramatycznym wzroście liczby operacji wykonywanych w Stanach Zjednoczonych w ostatnim dziesięcioleciu 4, istotne jest oszacowanie wpływu chirurgii bariatrycznej na chorobowość i umieralność z przyczyn sercowo-naczyniowych.
Raj Padwal, MD
University of Alberta, Edmonton, AB T6G 2B7, Kanada
[email protected] ca
4 Referencje1. Case Records szpitala ogólnego w Massachusetts (sprawa 25-2004). N Engl J Med 2004; 351: 696-705
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Sjostrom CD, Peltonen M, Wedel H, Sjostrom L. Zróżnicowane długotrwałe efekty celowego spadku masy ciała na cukrzycę i nadciśnienie. Hypertension 2000; 36: 20-25
Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Narbro K, Agren G, Jonsson E, Naslund I, Sjostrom L, Peltonen M. Koszty farmakologiczne u osób otyłych: porównanie z losowo wybraną próbką populacji i długoterminowe zmiany po leczeniu konwencjonalnym i chirurgicznym: badanie interwencyjne SOS. Arch Intern Med 2002, 162: 2061-2069
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Steinbrook R. Chirurgia ciężkiej otyłości. N Engl J Med 2004; 350: 1075-1079
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Pacjent opisywany przez Pratta i współpracowników został wcześniej poddany zabiegowi bariatrycznemu, aby wykazać niedobór witaminy B12, który – zdaniem jednego z dyskutantów – występuje u niewielkiej liczby pacjentów z otyłością, którzy stosowali wiele programów dietetycznych. Należy również wziąć pod uwagę niedobór witaminy B12 wywołany lekami. Cukrzycę kobiety leczono metforminą; stwierdzono, że ten lek zmniejsza wchłanianie witaminy B12 przez jelita i może obniżać stężenie witaminy B12 w surowicy nawet u 10% pacjentów, chociaż rzadko powoduje niedokrwistość megaloblastyczną.1
Gracjan P. Podgorski, MD
Greenacres Hospital, Port Elizabeth 6057, Republika Południowej Afryki
[email protected] com
Odniesienie1. Tomkin GH. Złośliwe wchłanianie witaminy B12 u pacjentów z cukrzycą leczonych fenforminą: porównanie z metforminą. Br Med J 1973; 3: 673-675
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają: Dr Padwal podkreśla znaczenie uzyskania większej ilości informacji na temat długofalowych korzyści i ryzyka związanego z operacją utraty wagi. Liczne badania wykazały poprawę współistnienia u otyłych pacjentów po operacji pomostowania żołądka. Niedawno Buchwald i jego współpracownicy opisali metaanalizę opartą na 136 badaniach pierwotnych, która wykazała poprawę lub całkowite ustąpienie cukrzycy typu 2, obturacyjny bezdech senny, hiperlipidemię i nadciśnienie tętnicze u znacznej większości pacjentów po operacji utraty wagi żołądkowo-jelitowej .1 Ponadto trzy duże badania kohortowe z grupą kontrolną wykazały znaczną poprawę w zakresie śmiertelności krótko- i długoterminowej po tej operacji.2-4 Niepowodzenie operacji w celu uzyskania trwałej poprawy nadciśnienia tętniczego w badaniu Szwedzkich Otyłości jest intrygujące. Ta obserwacja jest jednak sprzeczna z wynikami kilku innych opublikowanych badań1. Pomimo przewagi danych potwierdzających korzyści z operacji utraty wagi, zgadzamy się z dr. Padwalem, że potrzebne są dalsze badania. Badania te powinny być zaprojektowane w celu scharakteryzowania ryzyka i korzyści wynikających z różnych procedur, określenia ich wpływu na długoterminowe wyniki i śmiertelność, oceny krótko- i długoterminowej opłacalności oraz określenia czynników predykcyjnych wyniku, aby umożliwić lepszą stratyfikację ryzyka pacjentów z otyłością.
Dr Podgórski zwraca uwagę na ryzyko niedoboru witaminy B12 u pacjentów z cukrzycą typu 2 leczonych metforminą i opisuje scenariusz, który mógł również przyczynić się do niskiego poziomu witaminy B12 u naszego pacjenta w czasie początkowej oceny . My i inni zauważyliśmy jednak, że niewielka liczba pacjentów z ciężką otyłością ma łagodny niedobór witaminy B12, z których większość nie otrzymała terapii metforminą. Przyjęliśmy niedobory witaminy B12 i innych składników odżywczych w tej populacji na skutek ubogich w składniki odżywcze lub niezrównoważonych diet w latach prób utraty wagi. Na przykład w jednym z ostatnich badań podkreślono występowanie niedoboru witaminy D u osób z otyłością.5 W omawianym przypadku, przy doustnej suplementacji, poziom witaminy B12 w surowicy pacjenta wzrósł do wartości normalnej (461 pg na mililitr) do czasu jej operacji utraty wagi. Pomimo kontynuacji leczenia metforminą, jej poziom witaminy B12 utrzymywał się w normie z niewielką suplementacją witamin od czasu operacji.
Janey S. Pratt, MD
Lee M. Kaplan, MD, Ph.D.
Massachusetts General Hospital, Boston, MA 02114
5 Referencje1. Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, i in. Chirurgia bariatryczna: systematyczny przegląd i metaanaliza. JAMA 2004; 292: 1724-1737
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Sjostrom CD, Lissner L, Wedel H, Sjostrom L. Zmniejszenie częstości występowania cukrzycy, nadciśnienia tętniczego i zaburzeń lipidowych po celowej utracie wagi przez chirurgię bariatryczną: badanie interwencyjne SOS. Obes Res 1999; 7: 477-484
MedlineGoogle Scholar
3. MacDonald KG Jr, Long SD, Swanson MS, i in. Operacja pomostowania żołądka zmniejsza progresję i śmiertelność cukrzycy insulinoniezależnej. J Gastrointest Surg 1997, 1: 213-220
Crossref MedlineGoogle Scholar
4 Christou NV, Sampalis JS, Liberman M, i in. Operacja zmniejsza śmiertelność długoterminową, zachorowalność i stosowanie opieki zdrowotnej u chorych z otyłością. Ann Surg 2004; 240: 416-423
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
5. Parikh SJ, Edelman M, Uwaifo GI, i in. Związek pomiędzy otyłością a stężeniem 1,25-dihydroksy witaminy D w surowicy u zdrowych osób
[hasła pokrewne: profaza, angiografia fluoresceinowa, anatomia człowieka 3d ]
[patrz też: choroby tarczycy objawy, ciśnienie krwi normy, sokół adamów ]