Transplantacja mostka do serca

W artykule Perspektywa autorstwa Renlunda (wydanie 26 sierpnia) na temat zastosowania całkowitego sztucznego serca jako pomostu do przeszczepu, twierdzenie autora, że lekarz powinien zrobić wszystko, co konieczne, aby uratować indywidualne życie ludzkie, rodzi kilka pytań. W systemie medycznym, który wydaje się być nieekonomiczny finansowo, 2 czy lekarze powinni w dalszym ciągu w dużej mierze ignorować rosnące koszty leczenia, nawet na ryzyko tego systemu. Jeśli duże nakłady finansowe na jednego pacjenta ograniczają opiekę medyczną nad innymi, jak lekarz powinien dążyć do większego dobra. Jeśli, ze względu na koszty, pewne leczenie jest dostępne tylko dla kilku uprzywilejowanych (np. Jeśli istnieje tiering), 3 czy etyczne jest zapewnienie takiego leczenia.
Chester M. Boltwood, Jr., MD
Valley Heart Associates Medical Group, Modesto, CA 95350
[email protected] com
3 Referencje1. Renlund DG. Budowa mostu do transplantacji serca. N Engl J Med 2004; 351: 849-851
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Sandy LG. Homeostaza bez rezerwy – ryzyko zawalenia się systemu opieki zdrowotnej. N Engl J Med 2002; 347: 1971-1975
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Reinhardt UE. Racjonowanie opieki zdrowotnej: czym jest, czym nie jest i dlaczego nie możemy tego uniknąć. Baxter Health Policy Rev 1996; 2: 63-99
MedlineGoogle Scholar
To, że Copeland i współpracownicy (wydanie 26 sierpnia) obejmowało pacjentów z retrospektywną kontrolą w badaniu wymiany serca z całkowitym sztucznym sercem jako pomostem do transplantacji, jest kłopotliwe. Intuicyjnie, tacy pacjenci mieliby wyższą śmiertelność niż pacjenci oferowali wyrafinowane urządzenia wspomagające mechanicznie, o czym świadczy fakt, że 19 procent tych ostatnich było na krążeniu pozaustrojowym i nie można było odstawić od piersi, w porównaniu z brakiem takich pacjentów w grupie kontrolnej. Można pokusić się o spekulację, że autorzy dodali grupę kontrolną, aby stworzyć bazę dowodową na korzyść swojego urządzenia. Komentarz Renlunda niestety sugeruje, że odniosły one sukces i niewątpliwie autorzy będą teraz twierdzić, że ich ratujące życie urządzenie (w którym mają interes finansowy) nie powinno być poddawane testowaniu w randomizowanym, kontrolowanym badaniu, ponieważ byłoby to nieetyczne.
Michael J. O Leary, FJFICM
Szpital św. Jerzego, Kogarah, Sydney NSW 2217, Australia
m. [email protected] edu.au
Odniesienie1. Copeland JG, Smith RG, Arabia FA, i in. Wymiana serca z całkowitym sztucznym sercem jako pomost do transplantacji. N Engl J Med 2004; 351: 859-867
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Odpowiedzi dr Copeland: zamieszanie O Leary ego wynika z problemów projektowych, które przewlekle nękały badania nad sztucznym sercem, ale odpowiedział na własne pytanie, tak samo jak w każdym z dotychczasowych badań przeprowadzonych w ramach projektu od mostu do przeszczepu . Żadne badania nie zostały prospektywnie dobrane losowo, ponieważ nie jest etyczne żądanie, aby umierający pacjenci byli losowo przydzielani do grupy bez grupy (tj. Do grupy, która nie otrzymuje dodatkowego leczenia). W raporcie dotyczącym naszego badania, Figura 2 pokazuje dramatyczną wczesną śmiertelność w retrospektywnie dobranej grupie kontrolnej Jak stwierdziliśmy w artykule, zastosowano kontrole, aby zapewnić przybliżone przybliżenie historii naturalnej pacjentów z wstrząsem kardiogennym .
Dezorientacja O Leary ego trwa nadal w odniesieniu do 19 procent pacjentów poddanych zabiegowi krążenia pozaustrojowego, tak jakby ci pacjenci byli bezpieczniejsi niż osoby kontrolne. U tych pacjentów, których nie można było odstawić od piersi, brak czynności serca uniemożliwił przerwanie obwodnicy i doprowadził do wszczepienia CardioWest Total Artificial Heart, zapobiegając w ten sposób śmierci. Trudno byłoby znaleźć bardziej chorą grupę.
Losowe badanie porównujące tę technologię z inną byłoby mile widziane. W międzyczasie nie ma wątpliwości, że CardioWest Total Artificial Heart ratuje życie.
Jack G. Copeland, MD
University of Arizona Sarver Heart Center, Tucson, AZ 85724-5071
[email protected] com
Odpowiedź
Dr Renlund i jego koledzy odpowiadają: W przeciwieństwie do spekulacji O Leary ego, randomizowane, kontrolowane badania nie są jedynym środkiem do ustalenia bazy dowodowej dla praktyki klinicznej. Renomowane organizacje medyczne ogłosiły ostateczne wytyczne oparte na latach doświadczeń klinicznych i. . . poparte jedynie danymi historycznymi. 1 Mechaniczne wspomaganie krążenia jako przeszczepienie mostka do serca u wybranych pacjentów jest zbyt skuteczne, aby racjonalizować jego stosowanie w dążeniu do niektórych wyidealizowanych, kontrolowanych badań.2 Sugestia przeprowadzenia takiego badania wskazuje na brak zrozumienia populację pacjentów. Jednakże, jeśli O Leary opowiada się za próbą, w której pacjenci są losowo przydzielani do różnych urządzeń wspomagających krążenie przed przeszczepieniem, nie mamy żadnych sporów.
Boltwood zwraca uwagę na nieodłączne napięcia między indywidualnym poparciem pacjenta a odpowiedzialnością społeczną, mimo że jego pytania mówią o szerszym zakresie niż ten, o którym mowa w artykule Perspektywa. Rzeczywiście, należy zachować ostrożność, ponieważ technologia mechanicznego wspomagania krążenia jest rozszerzona na terapię docelową. Niemniej jednak, wykorzystanie sztucznego serca zamiast innych obecnie dostępnych urządzeń pozaustrojowych jest prawdopodobnie neutralne pod względem kosztów i nie zagraża amerykańskiemu systemowi opieki zdrowotnej. Co więcej, Boltwood wydaje się sugerować, że skuteczne leczenie nie powinno być stosowane u nikogo, chyba że można go stosować u wszystkich. Pomimo godnych podziwu, egalitarnych cech, zasada ta wykluczałaby stosowanie jakiegokolwiek skutecznego leczenia, w oczekiwaniu na równy dostęp do niego.
Ponieważ społeczność medyczna omawia etyczne implikacje nowych technologii, unikajmy uproszczonego i ekstremalnego języka. Taka polemika upraszcza kwestie, spekulacyjnie spolaryzuje debatę i zniechęca do prawdziwego dialogu. Krótko mówiąc, są tak bezproduktywne w medycynie, jak brzydkie w polityce.
Dale G. Renlund, MD
Abdallah G. Kfoury, MD
Ashley R. Renlund, BA
Szpital LDS, Salt Lake City, UT 84143
2 Referencje1. Hunt SA, Baker DW, Chin MH, i in. ACC / AHA Wytyczne dotyczące oceny i leczenia przewlekłej niewydolności serca u dorosłych: streszczenie: raport Amerykańskiego Kolegium Kardiologicznego / Amerykańskiego Zespołu Zadaniowego ds. Wytycznych w sprawie Poradnictwa (Komitet do zmiany Wytycznych z 1995 r. Dotyczących oceny i zarządzania Niewydolność serca) J Am Coll Cardiol 2001; 38: 2101-2113
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Steven
[przypisy: kość łódeczkowata, ściegi ozdobne, anatomia człowieka zdjęcia ]
[hasła pokrewne: choroby tarczycy objawy, ciśnienie krwi normy, sokół adamów ]